Χαλαρώστε: Δεν είστε διπολικοί

Δεν έχω γνωρίσει το Εθνικό Δημόσιο Ραδιόφωνο (NPR) να παρακολουθεί στενά τις ετήσιες συναντήσεις των Αμερικανών Ψυχιατρικός Ένωση (APA). Ίσως μόλις το έλειψα, αλλά δεν έχω παρατηρήσει τον Carl Kasell να περιπλανιέται στις 15 συμβάσεις που έχω παρακολουθήσει. Ως εκ τούτου, εκπλήσσομαι που άκουσα μια έκθεση στις 6 Μαΐου 2008 με τίτλο "Μελέτη: Υπερδιαγνωστικοί γιατροί διπολική διαταραχήΟ ερευνητής περιέγραψε μια μελέτη που παρουσιάστηκε στην πρόσφατη ετήσια συνάντηση του APA από τους ψυχιατρικούς ερευνητές του Πανεπιστημίου Brown, στην οποία περίπου το 50% των ασθενών διαγνώστηκαν με διπολική διαταραχή από ψυχιάτρους της κοινότητας, μετά από προσεκτική επανεξέταση από ερευνητές ψυχίατροι, θεωρήθηκε ότι δεν ανταποκρίνονταν στους ορισμούς του DSM-IV του διπολικού διαταραχή. Ως εκ τούτου, η διπολική διαταραχή είναι υπερβολικά διαγνωσμένη.

Αυτό φαίνεται απλό και άξιο ρεπορτάζ. Σε τελική ανάλυση, μπορεί κανείς να κατηγορήσει τη φαρμακευτική βιομηχανία για την υπέρβαση αυτής της διάγνωσης, όπως και με πολλούς άλλους, για να πουλήσει τη δική τους επιβλαβή δηλητήρια, δημιουργώντας κέρδη για τη Wall Street, ανεξάρτητα από την αύξηση βάρους, τον διαβήτη και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν υποστεί στο Main Δρόμος. Έτσι πήγε η αναφορά - αν και δόθηκε αργότερα στο άρθρο σε ερευνητές για τη διπολική διαταραχή που προειδοποίησε ότι η ασθένεια είναι δύσκολο να διαγνωστεί και ότι πολλοί ασθενείς υποδιαγνωστούν επίσης ότι έχουν άλλους συνθήκες.

Είχα την ευκαιρία να δω τη μελέτη που περιγράφεται στο κομμάτι μήνες πριν από το APA, σε ένα άλλο ερευνητικό συνέδριο, και έδωσα στους ερευνητές τα σχόλια που πρόκειται να γράψω εδώ. Θα μπορούσε να είμαι λάθος? ή θα μπορούσε να είναι δύσκολο να ακουστεί η κριτική. Σε κάθε περίπτωση, θα διακινδυνεύσω να επαναλάβω την άποψή μου, καθώς πιστεύω ότι υπάρχει ένα μεγάλο επιστημονικό λάθος εδώ.

Τι συμβαίνει με τη μελέτη Brown; Φαίνεται σαν απλή υπερδιάγνωση. Λοιπόν, μπορεί να αντιπροσωπεύει καςδιάγνωση, αλλά αν είναι πάνω απόη διάγνωση πρέπει να αποδειχθεί με άλλο τρόπο. Η υπερδιάγνωση σημαίνει ότι γίνεται περισσότερο από άλλους: πού είναι η ομάδα ελέγχου η οποία δεν έχει διαγνωστεί, και επισημαίνεται λανθασμένα διπολική, σε αντίθεση; Δεν υπήρχε κανένα.

Ίσως το πιο σημαντικό - και αυτή είναι η κριτική που έκανα απευθείας στους ερευνητές, χωρίς προφανές αποτέλεσμα - η μελέτη υπέπεσε σε εσφαλμένη αξιοπιστία και εγκυρότητα, δύο όρους που χρειάζονται ορισμό. Αξιοπιστία σημαίνει (σε ​​αυτήν την περίπτωση) ότι δύο γιατροί αποκαλούν ασθένεια (ας πούμε, διπολική διαταραχή) το ίδιο πράγμα. αυτό που το αποκαλούν μπορεί να είναι σωστό ή λάθος (οι ορισμοί τους μπορεί ή όχι να είναι σωστοί), αλλά τουλάχιστον συμφωνούν για το τι να το ονομάσουν (τους ορισμούς τους). Εγκυρότητα αφορά το αν οι ορισμοί τους είναι σωστοί ή όχι.

Αυτή η μελέτη αξιολόγησε την αξιοπιστία - σε ποιο βαθμό συμφωνούν οι γιατροί - όχι την εγκυρότητα - πόσο συχνά οι κλινικοί γιατροί κάνουν λάθος.

Με άλλα λόγια: Αυτή η μελέτη δείχνει ότι όταν οι άνθρωποι είναι που ονομάζεται διπολικό, δεν το έχουν μισό χρόνο. (Το ίδιο ισχύει για όλες τις ψυχιατρικές παθήσεις, βλ. Παρακάτω). Αλλά πολλές άλλες μελέτες δείχνουν ότι όταν οι άνθρωποι στην πραγματικότητα έχουν διπολική διαταραχή, είναι δεν διαγνώστηκε με αυτό περίπου το μισό χρόνο.

Αυτό είναι το πρόβλημα, λοιπόν: Υπάρχει διαφωνία σχετικά με τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής, αλλά παραμένει κάτω απόδιαγνωστεί, όχι πάνω απόδιαγνώστηκε.

Τώρα η εξήγηση:

Αξιοπιστία Οι μελέτες ξεκινούν με μια ομάδα διαγνώσεων, οι οποίες μπορεί ή όχι να είναι σωστές, όπως και με τη μελέτη Brown. Αυτή η ομάδα ασθενών θεωρήθηκε ως διπολική από κλινικούς γιατρούς. Στη συνέχεια, οι ερευνητές (ή μια δεύτερη ομάδα κλινικών) επανεκτιμούν τους ίδιους ασθενείς με το τρέχον χρυσό πρότυπο (μια ερευνητική διαγνωστική συνέντευξη με κριτήρια DSM-IV). Διαφωνούσαν περίπου το 50% του χρόνου. Αυτό φαίνεται κακό. Αλλά ο ισχυρισμός ότι αντιπροσωπεύει υπερδιάγνωση διπολικής διαταραχής βασίζεται στο γεγονός ότι τέτοια δεδομένα υπάρχουν επίσης με παρόμοια αποτελέσματα όταν η αρχική διάγνωση από τους κλινικούς ιατρούς είναι μονοπολική κατάθλιψη, ή σχιζοφρένεια, ή αλκοολισμός, ή ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχήή (για το θέμα αυτό) συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Στην πραγματική κλινική πρακτική της ψυχιατρικής (και μεγάλο μέρος της ιατρικής), οι γιατροί συχνά διαφωνούν. Η αξιοπιστία των κλινικών διαγνώσεων για οποιαδήποτε ψυχιατρική διάγνωση σπάνια υπερβαίνει το 50%. Σε μια μεγάλη μελέτη με βάση την κοινότητα (η μελέτη επιδημιολογικής περιοχής Catchment Area, ECA), η αξιοπιστία των ψυχιατρικών διαγνώσεων κυμάνθηκε από 5-35%. Έτσι, όλες οι διαγνώσεις είναι υπερβολικά διαγνωσμένες!

Αλλά αυτό το συμπέρασμα είναι επίσης λάθος. Για να διεκδικήσουμε τη λάθος διάγνωση (είτε πάνω είτε κάτω), πρέπει να ισχυριστούμε εγκυρότητα. Πρέπει να γνωρίζουμε εάν η διάγνωση είναι έγκυρη ή όχι, πριν μπορούμε να πούμε αν έχει τελειώσει ή δεν έχει διαγνωστεί. Πρέπει να ξεκινήσουμε με έγκυρες διαγνώσεις διπολικής διαταραχής και, στη συνέχεια, να αξιολογήσουμε τις προηγούμενες διαγνώσεις του γιατρού για να δούμε αν αυτές είχαν δίκιο - όχι το αντίστροφο, όπως έγινε στη μελέτη Brown (και μάλιστα στις περισσότερες μελέτες που ισχυρίζονται υπερδιάγνωση).

Ακολουθεί η απόδειξη της υποδιάγνωσης: ένα διπολικό δείγμα που έχει διαγνωστεί σωστά θα είχε διαγνωστεί, εν μέρει, επειδή είχε άλλες καταστάσεις από προηγούμενους κλινικούς γιατρούς. Εδώ είναι απόδειξη υπερδιάγνωσης: ένα διπολικό δείγμα που έχει διαγνωστεί έγκυρα θα είχε διαγνωστεί, σχεδόν πάντα, ότι είχε διπολική διαταραχή από προηγούμενους κλινικούς, και έγκυρα διαγνωσμένες άλλες καταστάσεις (όπως η σχιζοφρένεια ή η μονοπολική κατάθλιψη) θα είχαν διαγνωστεί, εν μέρει, ότι είχαν διπολική διαταραχή από προηγούμενους κλινικούς γιατρούς.

Αυτός είναι ο τρόπος να το κάνουμε: όμως δεν έχει γίνει ποτέ τέτοια μελέτη που να δείχνει υπερανδιάγνωση διπολικής διαταραχής. Αντίθετα, μερικές τέτοιες μελέτες έχουν διεξαχθεί και έχουν δείξει υποδιάγνωση διπολικής διαταραχής και υπερβολική διάγνωση σχιζοφρένειας, μονοπολική κατάθλιψη ή ADHD. Σε αυτές τις μελέτες, μόνο περίπου το 40% των ατόμων με διπολική διαταραχή λαμβάνουν αυτήν τη διάγνωση παρά την επανάληψη μανιακά επεισόδια. Δεν έχουν διαγνωστεί σωστά με τις άλλες καταστάσεις, λαμβάνουν λανθασμένα φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, διεγερτικά ή αντιψυχωσικά αντί για σταθεροποιητές της διάθεσης), και ζουν άθλια ζωή για, κατά μέσο όρο, μια δεκαετία, βλέποντας πάνω από 3 ψυχίατροι, προτού διαγνωστούν σωστά.

Οι γιατροί μπορεί να καλούν καταστάσεις διπολικές που δεν είναι διπολικές, όπως λένε καταστάσεις συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που δεν είναι συμφορητικές καρδιακή ανεπάρκεια (αναξιόπιστη), αλλά επίσης με συνέπεια και αποδεδειγμένα αποτυγχάνουν στη διάγνωση διπολικής διαταραχής όταν υπάρχει, ενώ διάγνωση άλλων καταστάσεων (όπως κατάθλιψη ή ADHD) όχι μόνο σε εκείνους που τους έχουν αλλά και σε εκείνους που έχουν διπολική διαταραχή (υποδιάγνωση)

Η εμπειρία μου υποστηρίζει την επιστημονική βιβλιογραφία που μόλις περιγράφηκε: Έχω δει περίπου χίλιους ασθενείς σε την τελευταία δεκαετία, και έχω δει τη ζωή τους να στρέφεται όταν βγαίνουν από λάθος ναρκωτικά και παίρνουν δεξιά αυτοί.

Αυτή η αποστροφή προς τη διπολική διαταραχή είναι θέμα πολιτιστικού ενδιαφέροντος. Είναι ιστορικό γεγονός, αξίζει να σημειωθεί, ότι η διπολική διαταραχή γενικά δεν έχει διαγνωστεί συνήθως. Περιγράφηκε για πρώτη φορά πριν από 150 χρόνια από τη γαλλική και αργότερα γερμανική ψυχιατρική (ειδικά Emil Kraepelin, που απεικονίζεται), όπως είναι τώρα. (Σημείωση: Δεν υπήρχαν λειτουργικές φαρμακευτικές εταιρείες εκείνη την εποχή).

Αλλά για μεγάλο μέρος του 20ού αιώνα, η πιο συχνά διαγνωσμένη ψυχική διαταραχή, μακράν, ήταν η σχιζοφρένεια. Στη δεκαετία του 1950, για παράδειγμα, όταν αναπτύχθηκαν τα πρώτα αντικαταθλιπτικά, η φαρμακευτική βιομηχανία ήταν σχετικά αδιάφορη, επειδή η σχιζοφρένεια πιστεύεται ότι είναι πολύ πιο διαδεδομένη. Ένας μισός αιώνας ενδιαφέροντος για την κατάθλιψη ακολούθησε - και συνεχίζεται: η κατάθλιψη έλαβε αύξηση προσοχή, και πολλά φάρμακα αναπτύχθηκαν και διατέθηκαν στην αγορά για αυτό.

Η διπολική διαταραχή παρέμεινε ορφανή, με ένα μόνο γενόσημο φάρμακο - λίθιο - που δεν κυκλοφόρησε και σπάνια χρησιμοποιήθηκε. Μέχρι την τελευταία δεκαετία, άλλοι σταθεροποιητές της διάθεσης δεν είχαν αποδειχθεί ή διατεθεί στο εμπόριο, και τώρα που τους δίνεται κάποια προσοχή, οι ακαδημαϊκοί και οι σκεπτικιστές κλινικοί δημιουργούν ανησυχίες. Το γεγονός παραμένει, ωστόσο, ότι παρόλο που είναι τουλάχιστον τόσο κοινό όσο η σχιζοφρένεια (πιθανώς περισσότερο), και ίσως το ένα τρίτο τόσο κοινό όσο η κατάθλιψη, τα ερευνητικά κεφάλαια για, και επιστημονικές μελέτες σχετικά με τη διπολική διαταραχή αντιπροσωπεύουν το ένα πέμπτο ή λιγότερο από όσα δαπανώνται ή δημοσιεύονται σε, είτε σχιζοφρένεια είτε μονοπολική κατάθλιψη. Ίσως τέσσερα φάρμακα χαρακτηρίζονται τώρα ως σταθεροποιητές της διάθεσης, σε σύγκριση με περισσότερες από τρεις φορές περισσότερα αντιψυχωσικά ή αντικαταθλιπτικά αντίστοιχα. Υπάρχουν περίπου είκοσι ερευνητικά κέντρα για τη διπολική διαταραχή σε αμερικανικά πανεπιστήμια, έναντι εκατοντάδων για σχιζοφρένεια ή κατάθλιψη ξεχωριστά. Η φαρμακευτική βιομηχανία ξεκινά έρευνα για πολλά φάρμακα σε ζωικά μοντέλα κατάθλιψης ή ψύχωση, αλλά σχεδόν ποτέ μανία. Έτσι τα φάρμακα σπάνια αναπτύσσονται ειδικά για διπολική διαταραχή.

Πάρα πολύ η προσοχή φαίνεται να είναι το τελευταίο πρόβλημα με τη διπολική διαταραχή.

Αντίθετα, φαίνεται να υπάρχει πολιτιστική αντίσταση σε ολόκληρη την έννοια, ενώ η κατάθλιψη ή ακόμη και η σχιζοφρένεια φαίνεται να ήταν πιο εύγευστη για ερευνητές, κλινικούς ιατρούς και το κοινό. Επίσης, ίσως ο ισχυρισμός της υπερδιάγνωσης είναι ελκυστικός: οι άνθρωποι θέλουν γενικά να τους πει ότι είναι λιγότερο άρρωστοι, παρά περισσότερο. Και οι επιθέσεις στη φαρμακευτική βιομηχανία, αν και συχνά ισχύουν, ακολουθούν εύκολα αυτό που φαίνεται να έχει γίνει ένα άθλημα.

Εν κατακλείδι: Αναξιοπιστία, ναι (όπως οι περισσότερες ψυχιατρικές ασθένειες) υπερδιάγνωση, όχι (σε αντίθεση με πολλές άλλες ψυχιατρικές ασθένειες) - ενάμιση αιώνα αργότερα, και εξακολουθεί να μετράει.